Številka: 06100-199/2022/4
Datum: 5. 1. 2023
Informacijski pooblaščenec (v nadaljevanju: IP) po pooblaščeni uradni osebi državnemu nadzorniku za varstvo osebnih podatkov …, na podlagi 2. in 8. člena Zakona o informacijskem pooblaščencu (UL RS, št. 113/05 in 51/07 – ZUstS-A), 50. člena Zakona o varstvu osebnih podatkov (UL RS, št. 94/07 – UPB1 in 177/20; v nadaljevanju: ZVOP-1), člena 57 in 58 Uredbe (EU) 2016/679 Evropskega parlamenta in Sveta z dne 27. aprila 2016 o varstvu posameznikov pri obdelavi osebnih podatkov in o prostem pretoku takih podatkov ter razveljavitvi Direktive 95/46/ES (Splošna uredba o varstvu podatkov, v nadaljevanju: Splošna uredba), ter četrtega odstavka 135. člena Zakona o splošnem upravnem postopku (UL RS, št. 24/06 – UPB2, s spremembami, v nadaljevanju: ZUP), v povezavi z drugim odstavkom 3. člena in prvim odstavkom 28. člena Zakona o inšpekcijskem nadzoru (UL RS, št. 43/2007 - UPB1 in 40/14, v nadaljevanju: ZIN), v zadevi opravljanja inšpekcijskega nadzora zoper zavezanca … (v nadaljevanju: zavezanec) glede obdelave osebnih podatkov izdaja naslednji
S K L E P
1. Postopek inšpekcijskega nadzora, ki ga IP vodi zoper zavezanca …, pod št. 06100-199/2022, se ustavi.
2. Organu posebni stroški postopka niso nastali, zavezanec trpi svoje stroške postopka.
Obrazložitev
IP je bil iz medijev seznanjen o dogodku zamenjave pacientov[1] in je po uradni dolžnosti začel postopek inšpekcijskega nadzora, da bi preveril, kako zavezanec zagotavlja načelo točnosti obdelave osebnih podatkov – zlasti z vidika sprejetih tehničnih in organizacijskih pravil ter ukrepov v zvezi z identifikacijo pacientov ob sprejemu v obravnavo.
V skladu s členom 5(1)(d) Splošne uredbe morajo osebni podatki biti točni in, kadar je to potrebno, posodobljeni; sprejeti je treba vse razumne ukrepe za zagotovitev, da se netočni osebni podatki brez odlašanja izbrišejo ali popravijo ob upoštevanju namenov, za katere se obdelujejo („točnost“).
V skladu s členom 32 Splošne uredbe:
1. Ob upoštevanju najnovejšega tehnološkega razvoja in stroškov izvajanja ter narave, obsega, okoliščin in namenov obdelave, pa tudi tveganj za pravice in svoboščine posameznikov, ki se razlikujejo po verjetnosti in resnosti, upravljavec in obdelovalec z izvajanjem ustreznih tehničnih in organizacijskimi ukrepov zagotovita ustrezno raven varnosti glede na tveganje, vključno med drugim z naslednjimi ukrepi, kot je ustrezno:
(a) psevdonimizacijo in šifriranjem osebnih podatkov;
(b) zmožnostjo zagotoviti stalno zaupnost, celovitost, dostopnost in odpornost sistemov in storitev za obdelavo;
(c) zmožnostjo pravočasno povrniti razpoložljivost in dostop do osebnih podatkov v primeru fizičnega ali tehničnega incidenta;
(d) postopkom rednega testiranja, ocenjevanja in vrednotenja učinkovitosti tehničnih in organizacijskih ukrepov za zagotavljanje varnostni obdelave.
2. Pri določanju ustrezne ravni varnosti se upoštevajo zlasti tveganja, ki jih pomeni obdelava, zlasti zaradi nenamernega ali nezakonitega uničenja, izgube, spremembe, nepooblaščenega razkritja ali dostopa do osebnih podatkov, ki so poslani, shranjeni ali kako drugače obdelani.
IP je na isti dan kot je odpremil poziv za posredovanje dokumentacije in izjave (20. 9. 2022), s priporočeno pošiljko po pošti prejel uradno obvestilo o kršitvi varnosti osebnih podatkov z dne 15. 9. 2022. Dne 7. 10. 2022 je IP prejel odgovor zavezanca v zvezi s pozivom za posredovanjem pojasnil, dokumentacije in izjave.
IP je pregledal tudi več medijskih objav v zvezi z dogodkom (zlasti tudi članek Interni nadzor SB Celje: do zamenjave identitete prišlo med prevozom oz. ob vpisu in predaji pacientov, kjer izhaja povzetek poročila strokovnega nadzora SB Celje). Kot je razvidno iz te objave je bila bolnišnica obveščena o zamenjavi dne 14. 9. 2022 ob 17.20 uri. Iz povzetka izrednega strokovnega nadzora še izhaja, da zamenjava pacientov na potek zdravljenja in na njuno zdravstveno stanje ni imela vpliva, ki bi privedel do zapletov zaradi katerih je prvi pacient umrl oziroma na zdravstveno stanje kroničnih bolezni drugega pacienta, ki je bil kasneje predan v oskrbo socialno varstvenemu zavodu.
Iz odgovora zavezanca in medijskih objav je razvidno, da je bilo po dogodku sproženih več nadzornih postopkov, tako internih kot tudi zunanjih (Ministrstvo za zdravje, Zdravstveni inšpektorat), vložena naj bi bila tudi kazenska ovadba s strani Ministrstva za zdravje zoper neznane storilce zaradi zamenjave identitete dveh bolnikov v celjski bolnišnici, kar je imelo za posledico njuno neustrezno obravnavo. Po izjavi ministrstva za zdravje je prišlo do kršitve navodil v zvezi s prevozi z reševalnimi vozili, kar je deloma botrovalo zamenjavi bolnikov.
V odgovoru na poziv je zavezanec tudi pojasnil, da je bilo v postopku notranjega nadzora ugotovljeno, da je do zamenjave prišlo v triažnem prostoru Urgentnega centra Splošne bolnišnice Celje, da smiselna komunikacija s pacientoma ni bila mogoča, da pacienta ob prihodu nista imela zapestnic z identifikacijskimi podatki, v spremni dokumentaciji ob njunem sprejemu pa tudi nista imela osebnih dokumentov s fotografijo, ki bi omogočala njuno vizualno prepoznavo. V nadaljnjem postopku izrednega nadzora je bilo ugotovljeno, da reševalca ZD Sevnica, ki sta opravila prevoz pacientov, nista hranila zdravstvene dokumentacije pacientov ločeno, pri vsakem posebej, temveč sta reševalca v prostorih Urgentnega centra pred predajo pacientov hranila dokumentacijo obeh pacientov skupaj pod vzglavjem zgolj enega od pacientov, pri čemer je vpis pacientov potekal na podlagi informacij in dokumentacije, ki sta jo osebno predala reševalca triažni medicinski sestri Urgentnega centra Celje.
V prilogah odgovora je zavezanec posredoval interna pravila za identifikacijo pacientov ob sprejemu, in sicer, SMP OP 001 Obvladovanje procesa bolnišnične obravnave; URG OP 001 Proces urgentne pomoči; SMP OP 001 ND08 Identifikacija pacienta ter tudi navodilo Ministrstva za zdravje za postopek identifikacije (prepoznave) pacientov v procesu zdravstvene obravnave, ki je bilo sprejeto 26. 9. 2022, torej po navedenem dogodku.
Po pregledu navedenih internih navodil in smernic IP ni zaznal neskladnosti oziroma pomanjkljivosti sprejetih pravil in navodil glede identifikacije pacientov ob sprejemu v bolnišnico, v nasprotju z določbami členov 5(1)(d) in 32(1) in(2) Splošne uredbe. Ker so bili torej sprejeti vsi ustrezni postopki in ukrepi za preprečevanje podobnih dogodkov v prihodnje, dodatne opredelitve postopkov in ukrepov niso potrebne.
Kot je bilo ugotovljeno in pojasnjeno, naj bi do zamenjave prišlo zaradi ravnanja reševalcev ZD Sevnica,ki pri prevozu niso ustrezno hranili zdravstvene dokumentacije (ločeno) od pacientov. V zvezi s tem pa je bila glede na medijske objave vložena tudi kazenska ovadba s strani Ministrstva za zdravje. Dodatno je bilo ugotovljeno, da je tudi ministrstvo za zdravje sprejelo smernice oz. navodila, v katerih je dodatno naročilo socialno varstvenim zavodom, da pri napotitvi oskrbovanca v bolnišnico, ki ne zmore orientirane komunikacije, zagotovi identifikacijo z uporabo identifikacijske zapestnice.
Glede na zgoraj navedeno IP zaključuje, da je zavezanec po seznanitvi z dogodkom sprejel ustrezne ukrepe za odpravo posledic, vključno s prijavo kršitve varnosti osebnih podatkov IP na podlagi člena 33 Splošne uredbe (obvestilo nadzornemu organu o kršitvi varnosti osebnih podatkov). Po drugi strani pa, da so bila s strani Ministrstva za zdravje podana tudi ustrezna navodila za identifikacijo pri napotitvi oskrbovanca v bolnišnico, zato tudi dodatni inšpekcijski ukrepi za zagotovitev skladnosti v konkretnem primeru niso potrebni.
Namen inšpekcijskega postopka je odrediti odpravo pomanjkljivosti in nepravilnosti v zvezi z obdelavo osebnih podatkov ali pa odrediti prepoved nezakonite obdelave osebnih podatkov in s tem vzpostaviti zakonito stanje za vnaprej. V konkretnem primeru je bila kršitev storjena v preteklosti, zavezanec pa je sprejel ukrepe za odpravo posledic kršitve, hkrati pa ima sprejete tudi ustrezna interna navodila in mehanizme za zagotavljanje točnosti osebnih podatkov pri obravnavi pacientov. Zato je IP presodil, da ni razlogov za nadaljevanje postopka in je na podlagi četrtega odstavka 135. člena ZUP predmetni postopek inšpekcijskega nadzora ustavil.
Po tretjem odstavku 118. člena ZUP se odloči o stroških postopka v sklepu, s katerim se postopek konča. V tem postopku organu posebni stroški niso nastali, kot izhaja iz 2. točke izreka tega sklepa.
Ta sklep je izdan po uradni dolžnosti in je na podlagi 22. člena Zakona o upravnih taksah (Uradni list RS, št. 106/10 – uradno prečiščeno besedilo, 14/15 – ZUUJFO, 84/15 – ZZelP-J, 32/16, 30/18 – ZKZaš in 189/20 – ZFRO) takse prost.
I. POUK O PRAVNEM SREDSTVU:
Zoper ta sklep ni pritožbe, dopustno pa je sprožiti upravni spor. Upravni spor se sproži z vložitvijo tožbe pri Upravnem sodišču, Fajfarjeva 33, 1000 Ljubljana, v roku tridesetih (30) dni od njene vročitve. Tožba se vloži neposredno pisno pri navedenem sodišču ali se mu pošlje po pošti. Šteje se za pravočasno vloženo, če je oddana zadnji dan tožbenega roka priporočeno po pošti. Tožbi je poleg sklepa, ki se izpodbija, v izvirniku, prepisu ali kopiji potrebno priložiti tudi po en prepis ali kopijo tožbe in prilog za toženca, če je kdo prizadet z upravnim aktom pa tudi zanj.
....
državni nadzornik za varstvo osebnih podatkov
[1] Članek na 24ur.com, z dne 29.9.2022: V celjski bolnišnici je ta mesec prišlo do zamenjave identitete dveh bolnikov, ki so ju z istim reševalnim vozilom pripeljali iz Trubarjevega doma upokojencev Loka pri Zidanem Mostu. V bolnišnici so ju 7. septembra sprejeli in identificirali na podlagi sprejemne dokumentacije in informacije reševalnega osebja ZD Sevnica, ki ju je pripeljalo.
V času zdravljenja je eden od bolnikov umrl, zaradi zamenjave identitete pa so bili o smrti obveščeni svojci napačnega bolnika. Za napačno identifikacijo so izvedeli, ko so umrlega bolnika že pokopali. Drugi bolnik je umrl ta teden.
Izredni strokovni nadzor v bolnišnici je pokazal, da je do zamenjave bolnikov prišlo v triažnem prostoru urgentnega centra celjske bolnišnice ob predaji bolnikov med reševalcema ZD Sevnica v triažo, članek Zamenjava identitete: v bolnišnici očitke o pomanjkljivem nadzoru zavračajo, dostopno na https://www.24ur.com/novice/slovenija/po-zamenjavi-pacientov-celjska-bolnisnica-z-novim-odzivom.html.
[2] https://www.celje.info/aktualno/interni-nadzor-v-sb-celje-kaze-da-je-do-zamenjave-pacientov-najverjetneje-prislo-med-prevozom-oz-ob-predaji/
[3] Članek na 24 ur.com Zamenjava identitete: v bolnišnici očitke o pomanjkljivem nadzoru zavračajo, dostopno na https://www.24ur.com/novice/slovenija/po-zamenjavi-pacientov-celjska-bolnisnica-z-novim-odzivom.html.
